Pour un observatoire départemental de la santé.

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Nos propositions pour la création d’un observatoire départemental de la santé.


Note de synthèse, document de travail.


Voici le document de travail que nous avons adressé, à sa demande, au Président du Conseil Général après une première rencontre fructueuse dont nous avions fait état.

Il s’agit d’un document de travail, une note de synthèse destinée à définir le cadre et la nature d’une action concertée entre notre Comité le Conseil Général et toute autre organisation qui souhaite y participer, y contribuer…. Cette démarche s’inscrit dans le cadre des choix d’action définis par nos assemblées générales: aux côtés de l’action de défense et de revendication plus que jamais nécessaires,il faut investir le terrain de la proposition concrète, offensive,  participer à l’élaboration d’alternatives en rassemblant des « co-acteurs » potentiels de la politique de santé qui ne se reconnaissent pas dans les choix gouvernementaux actuels. Faire vivre le principe démocratique, le reconquérir voilà une autre part de notre contribution concrète .


Introduction:

Lors de la création du comité en 2003 nous étions confrontés à ce qui nous apparaissait alors comme une dégradation des conditions de fonctionnement de l’hôpital public. C’est d’ailleurs à la suite d’un appel à la mobilisation des personnels hospitaliers que nous avons pris l’initiative de créer une organisation d’usagers. Certains que le meilleur moyen de défendre l’hôpital était de faire de son développement le cœur de notre action nous avons inscrit le terme de développement dans nos statuts avant même la notion de défense

Au fil des années et de nos actions,  avec la promulgation de la loi HPST et la généralisation de la T2A les enjeux ont quelque peu évolués et lors des états généraux que nous avons organisés en 2004 nous avions déjà mis en avant l’idée que la programmation des moyens de santé publique était  « élaborée » sans que jamais ou presque jamais la réalité socio sanitaire de la population soit prise en compte. Jusqu’ à l’arrivée sur le constat ultime : c’est précisément en ne prenant pas en compte cette réalité, complexe il est vrai, que l’actuelle politique est mise en œuvre.

C’est ainsi qu’après nos actions nos rencontres nos débats publics que l’idée d’un observatoire départemental de la santé c’est imposé à nous comme  un objet et un but de lutte pour une autre politique de santé publique.

 

Constat :

Depuis 30 ans l’organisation de notre système de santé publique est explicitement fondée sur le principe de la  quie la santé

loi de l’offre et de la demande. En abandonnant l’idée même de service public et de solidarité, la santé devrait devenir un marché comme un autre.

Le dogme du tout marché a pris son plein essor dans les années 80 même si les premières mesures concrètes viennent de loin. (fin du paritarisme au sein des structures de gestion, abandon progressif des élections des membres des institutions sociales, les contributions salariales au financement de la protection sociale devenant des « charges » dans les nouvelles rubriques du plan comptable….etc)

Autre exemple significatif: le numerus clausus de formation des médecins, inventé pour faire face à la réelle explosion démographique  des années soixante et limiter le nombre de médecins renvoie essentiellement à l’idée que pour restreindre la demande il suffit de raréfier l’offre : moins de médecins donc moins de malades !

La désertification médicale rurale est l’une des conséquences de cette vision boutiquière de la santé.

C’est dans ce cadre que prend place la volonté affirmée depuis des années mais avec chaque fois plus d’insistance et de culpabilisation des assurés, de la nécessité de réduire les dépenses de santé sauf à favoriser leur transfert progressif vers le privé.

L’objectif de privatisation des dépenses n’imposant plus de limitation de ces dernières dès lors qu’elles sont supportées par les ménages, il s’agit d’en organiser le transfert vers le privé.

C’est donc la part de financement public qu’il s’agit de réduire ; quant à la part privé elle n’obéit plus à aucun autre impératif que le rendement  immédiat. Organisation des coopérations public/ privé, convergence tarifaire, territorialisation de l’offre, définition de périmètres d’excellence sur des missions  restreintes sont autant d’éléments de la stratégie de privatisation, sous tendu par le discours hégémonique de l’incapacité objective de financement par l’Etat.

Le soin devient un bien de consommation et dans le même temps émerge l’idée que les structures hospitalières sont des lieux de production de soins, donc des entreprises industrielles comme les autres : d’où la T2A (tarification à l’activité), méthode de gestion pur produit de la modélisation de la production industrielle.

Dans ce cadre la prévision à long terme ne constitue pas un impératif de gestion. Là encore c’est le cours terme qui domine. Il n’existe donc pas   d’outils intégrés à la programmation, les seuls outils utilisés sont les inventaires des actes pratiqués à un instant « T » avec leur projection dans un avenir à court et moyens termes à partir des tendances enregistrées chaque année. (Voir les chiffres utilisés par l’ARS pour fixer le nombre de lits de SSR et maladie).

C’est ainsi qu’il n’existe, en particulier,  pas de prise en compte de la réalité socio sanitaire  de la population sur un « territoire » donné, hormis les données démographiques (vieillissement de la population) on ne peut qu’être frappé par l’absence de corrélation entre ces données statistiques et les aspects de pauvreté ou d’expositions aux risques  et de parcours professionnels qui seraient autant d’éléments permettant d’induire les profils des structures de soins nécessaires pour ces populations-là dans un terme donné.

De la même façon la notion de « territoire de santé » se substitue à toute analyse de la réalité sanitaire laissant croire à une homogénéité de la population. Cette logique permet de rechercher des moyennes (nombre de lits par habitants par ex.) sur lesquelles se fondent la détermination des moyens à mettre en œuvre. Alors que de très grandes disparités existent sur un même bassin et appellent par conséquent la mise en œuvre de moyens inégalitaires.

En résumé : la réalité et l’évolution prévisible des pathologies ne constituent pas un élément constitutif de la prévision des structures de  soins.

Et pourtant ces données existent.

 

Fonder une autre logique.

Face à la dégradation des conditions de soins (patients et personnels) il s’agit donc aujourd’hui de construire une alternative à cette logique.

Pour cela il faut contester le principe de la régulation par l’offre comme système uniquement marchand et lui opposer le principe de l’évaluation des besoins en matière sanitaire (actes et structures) comme base de la politique de santé publique. Face à une approche essentiellement technocratique, réintroduire de la démocratie dans l’ensemble des processus de décision constitue un enjeu incontournable de la refondation d’un système.

Imposer le recours à une approche scientifique d’évaluation devient aussi un acte politique majeur qui renvoie à une conception de l’organisation de la santé. C’est d’une certaine façon réaffirmer le principe du service public et de la solidarité et réintroduire de la rationalité là où le marché ne se fonde que sur la réactivité de court terme. De la vraie science face à de la pseudo science.

La notion de besoin de soins intègre des facteurs tels que : l’héritage génétique, le parcours de vie, l’exposition aux risques environnementaux, les conditions de travail, d’habitat, de culture, de position sociale… etc! On voit aussi combien ces données ouvrent sur la perspective de prévention comme élément intrinsèques de la politique de santé et sans doute le meilleur outil de contrôle et de diminution des dépenses de santé ! (associé au contrôle de l’activité des laboratoires pharmaceutiques).

Cette démarche permet aussi et surtout de proposer des évolutions du système en place et d’éviter ainsi une approche conservatrice. Ces évolutions fondées sur la prise en compte des besoins réels de la population, libérées de la contrainte économistes, autorisent la conception de réformes progressistes allant dans le sens du « mieux-être », et assignent des responsabilités politiques claires…

 

Une approche pluridisciplinaire.

Il s’agit donc pour la puissance publique de convoquer l’ensemble des scientifiques et praticiens producteurs de ces données pour établir des analyses concrètes sur des populations concrètes dans la durée devant déboucher sur une organisation des soins.

Ce travail nécessite la mise en synergie de différentes disciplines (sociologie, anthropologie, épidémiologie, médecine… etc.) la définition d’axes de recherche communs, des méthodologies communicantes, une démarche coordonnée inscrite dans la durée.

Les données nécessaires à la connaissance de la situation sanitaire de la population particulière existent. Elles sont éparses, disséminées et orientées selon des logiques d’études et de recherches propres aux différentes structures d’origine. Les recueillir est une des façons de mobiliser ces chercheurs et de les « rallier » à notre démarche. C’est aussi à partir de ces données que nous pourrons élaborer  un protocole de coopération pluridisciplinaire pour ouvrir sur des recherches plus adaptées à notre finalité.

Notre plan de travail :

D’un point de vue opérationnel il faut fonder une démarche qui soit intéressante pour les partenaires avec quelques impératifs :

  • Fonder la légitimité de l’initiative… (Financement).
  • Définir les modalités de production et d’usage de cette production.

(Comment ça marche et à quoi ça va servir)

L’enjeu de l’observatoire c’est de devenir prescripteur d’études e de recherches et un aide à la décision. Faire en sorte que l’ensemble des chercheurs coordonnent leurs travaux selon des problématiques cohérentes. Il faut donc définir des protocoles de recherches qui débouchent sur des définitions de pratiques et de moyens.

Mise en œuvre concrète :

  • Mise en place d’un comité de pilotage et de son groupe de suivi, composé de représentants du CG (élus et techniques) et du comité de défense, des représentants du monde médical, hospitalier, des élus locaux (à discuter)
  • Nommé un membre  réfèrent (professionnel) qui conduira le projet de façon opérationnelle.
  • Mettre officiellement en place le groupe de pilotage

Définir dans un acte fondateur les missions du groupe de pilotage : recenser les travaux existants et leur source faire connaitre la démarche et motiver des contributeurs.

  • Fixer les formes de validation des décisions.
  • Etablir un calendrier
  • Mandater les personnalités chargées de prendre contact avec les partenaires potentiels membres de l’observatoire
  • Etablir une liste des partenaires potentiels et programmer les rencontres.
  • Recherche d’universitaires et scientifiques, chercheurs en sciences sociales en vue de la constitution du groupe de pilotage, puis de suivi avec des représentants des différents partenaires (syndicats, usagers…) Appel à des contributions volontaires (militantes ?)
  • Etablir un inventaire des moyens  sanitaires existants et des contrats de coopérations inter établissements, demander des évaluations.

Sans attendre la mise en place de l’observatoire amorcer le travail de réflexion et de publication (lettre périodique) et lui fixer comme premiers axes de travail :

  • La détermination des critères de définition et d’identification des besoins sanitaires.
  • La traduction opérationnelle des données d’identification des besoins sanitaires.

 

 

Quelques axes de travail :

Les conséquences de l’évolution socio sanitaire de la population gersoise sur les moyens à mettre en œuvre pour faire face  à la diversification des besoins à court et moyen terme.

Comment intégrer à la réflexion sur les moyens la diversification sociale, économique et culturelle des populations anciennes et nouvelles du Gers?

Quels indicateurs mettre en place pour assoir la définition des moyens à mettre en œuvre?

Face au désert médical prévisible faut-il proposer des maisons de santé ou des structures adaptées aux différents cas de figures socioéconomiques : isolement, difficulté de déplacement, faiblesse des ressources?

Comment faire de la question de la proximité un élément central de l’efficacité et de la justesse du système de santé ?

Comment mieux définir les niveaux de recours sanitaires. L’hôpital ne peut constituer le seul outil de référence de mesure de la pratique médicale.

Quel devenir des hôpitaux locaux, lieux de soins adaptés, entre autres, aux problématiques psychosociologiques du vieillissement ou EHPAD démédicalisées.

La prise en compte de l’évolution des pathologies et poli pathologies liées au vieillissement ne doit-elle pas déboucher sur une généralisation programmée  d’une approche pluridisciplinaire et psychologique en particulier.

Ce ne sont là que quelques questions parmi lesquelles nous sommes le plus souvent confrontées. Nous n’avons pas la prétention d’établir une liste exhaustive ni d’y apporter une réponse définitive.

Mais précisément cet énoncé partiel montre à quel point la coopération interdisciplinaire, science médical, sciences sociales…etc, l a démocratie, constituent désormais le passage obligé de toute réflexion  d’un système de santé public moderne. Cette interdisciplinarité démocratique devient en même temps un moyen de lutte car elle forge les outils de la pensée et de l’action d’un système juste et efficace.

novembre/2011

 

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